5月22日，北京市密云区应急管理局公布《北京市密云区“4·3”高处坠落事故调查报告》。

  2025年4月3日15时15分，密云区科技路甲16号院S1#商业楼防水工程项目施工现场，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、调查取证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，针对暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下：

  密云新城防水工程建设项目位于密云区科技路甲16号院，工程内容：防水工程所包含S1#商业楼等全部内容及采购范围内的全部图纸内容和合同文件所要求完成的相关内容。

  1.发包单位：中国新兴建筑工程有限责任公司（以下简称新兴建筑公司），法定代表人：马某，注册资本200000万元，住所：北京市西城区旌勇里3号，统一社会信用代码：6XX，公司类型：有限责任公司，营业范围：建设工程项目施工；建筑施工劳务；施工专业作业；对外承包工程。

  2.防水工程专业分包单位：北京博天建筑劳务有限公司（以下简称博天公司），法定代表人：张某，注册资本1000万元，住所：北京市密云区兴盛南路8号院2号楼106室-2095（商务区集中办公区），统一社会信用代码：91110109MA00B8607F，公司类型：有限责任公司，营业范围：专业承包；施工劳务；建设工程建设项目管理。具有防水防腐保温工程专业承包壹级资质。

  3.劳务分包单位：中交兴隆（北京）建设工程有限公司（以下简称兴隆公司），法定代表人：杨某，注册资本1500万元，住所：北京市密云区强云路2号院甲1号楼1层01等[9]套（2号楼-19），统一社会信用代码：91110109MA00EJLE3G，公司类型：有限责任公司，营业范围：专业承包；劳务分包。

  4.监理单位：北京光华建设监理有限公司（以下简称光华公司），法定代表人：刘某，注册资本1000万元，住所：北京市朝阳区晨光家园306号楼7层702内701-707室，统一社会信用代码：98F，公司类型：其他有限责任公司，营业范围：工程监理。

  2025年3月1日，博天公司与北京恒运祥通设备租赁有限公司签订机械设备租赁协议，租用汽车吊（流动式起重机）一台，配备1名司机张某（具备特定种类设备作业人员操作资格，证件编号：53）。该汽车吊生产厂商为中联重科股份有限公司，制造日期：2018年12月，设备代码：890，出厂编号：L5E6H3D2XJA010486，规格型号：中联牌ZLJ5333JQZ25V，车牌号：京AJV1XX。2024年6月18日，该车辆经天津特安检测技术有限公司维护检验，检验结论为合格。2025年3月3日，该车辆经新兴建筑公司、光华公司检查验收合格准予在施工现场使用。

  经现场勘验，S1#商业楼为现浇混凝土结构，共计5层，总高22.8米，建筑面积4986.94平方米。目前，该楼整体的结构已施工完成，正处于防水工程项目施工阶段。

  人员发生坠落位置在密云新城项目S1#商业楼5层东侧阳台北部、EF轴之间临边位置，坠落地点位于2层走廊，坠落高度为13.2米。阳台临边无防护设施。距商业楼东侧9.4米停放一辆流动式起重机，吊臂呈收起状态。距商业楼东南侧13.5米左右地面上放置一料斗，料斗内装满建筑垃圾（重约0.35吨）。

  2025年4月3日12时30分左右，兴隆公司班组长张某安排普工张某、周某2人清理S1#商业楼5层建筑垃圾作业。14时许，张某协调安排汽车吊司机张某和信号工杜某（具备建筑起重司索信号工操作资格，证件编号：京A0）使用汽车吊进行吊装建筑垃圾作业，安排张某、周某将清理出的建筑垃圾装入五层东侧阳台处料斗内，再由汽车吊吊运至地面。张某、周某将S1#商业楼5层EF轴之间窗洞内的防护栏杆移走后，进行建筑垃圾装运作业，周某负责挂钩、摘钩作业。作业至15时15分左右，张某接到信号工杜某起吊指令后，进行起吊作业，装满建筑垃圾的料斗在离开阳台表面后向楼外侧旋转晃动，此时在阳台内侧的工人张某用手去扶料斗阻止其晃动，因重心失稳不慎从阳台外侧坠落至S1#商业楼2层走廊上，送医后经抢救无效死亡。

  事发后，博天公司现场工人驾车将张某送至区医院做救治。17时20分，区应急办接区公安分局报：科技路甲16号院施工现场有1名工人高坠受伤。接报后，区政府立即启动应急响应，成立专项处置小组，统筹组织区应急局、区公安分局、区住建委、中关村密云园管委会开展现场应急处置、家属安抚和善后等工作。

  事故发生后，区政府有关部门应急处置及时、有序、高效，信息报送渠道通畅，善后工作及时有效，对事故信息和舆情进行了有效的管理。

  张某，男，58岁，安徽省亳州市人，系兴隆公司普工；经北京市密云区公安司法鉴定中心鉴定，符合创伤失血性休克死亡（司法鉴定书编号：MY2025BL0041）。

  公安机关结合现场勘查情况、尸检情况和调查讯问等分析，排除人为故意刑事犯罪嫌疑。

  调查组依法对事故现场进行认真勘查，及时查阅企业有关的资料，对事故有关人员做出详细的调查询问，查明了事故原因，认定了事故性质。

  1.张某安全意识淡薄，违反本岗位安全操作规程和危险作业安全管理制度，在作业面无保护措施的情况下，冒险处置因吊运建筑垃圾而发生失稳的料斗，不慎发生坠落。

  1.安全教育培训不到位。博天公司对劳务从业人员的安全生产教育培训不到位，未针对建筑垃圾清运和绿色施工的安全要求对从业人员进行专门培训，未保证从业人员具备必要的建筑垃圾清运的安全生产知识，导致作业现场存在违章指挥、违章清运建筑垃圾的行为。

  2.危险作业管理缺失。博天公司对防水工程项目施工现场风险辨识不到位，未安排专门安全管理人员对吊装作业、高处作业、临边作业等危险作业行为实施有效的安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

  3.劳务分包安全管理不到位。博天公司未对劳务单位的安全生产工作实施有效的统一协调、管理，对施工现场按时进行检查不到位，未及时有效地发现并消除建筑垃圾清运过程中存在的各类事故隐患。

  鉴于上述缘由分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

  根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故缘由分析，认定下列人员和单位应承担对应的责任，并提出如下处理建议：

  1.张某安全意识淡薄，违反本岗位安全操作规程和危险作业安全管理制度，在作业面无保护措施的情况下，冒险处置因吊运建筑垃圾而发生失稳的料斗，不慎发生坠落，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

  2.杜某安全意识不强，违反本单位起重信号司索工安全操作规程，在未确认吊装作业区域安全的情况下，指挥起吊作业，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议追究其刑事责任。

  3.张某安全意识不强，违反本单位《绿色文明施工管理制度》，安排现场工人使用汽车吊进行建筑垃圾清运作业时，未安排专门人员进行现场安全管理；在阳台临边无保护措施的情况下，违章指挥工人拆除窗洞内的防护栏杆后，进行垃圾装运作业，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议追究其刑事责任。

  1.博天公司安全员杨某，未切实履行自身安全生产管理职责，对施工作业现场检查不到位，未及时有效地发现并制止从业人员在清运建筑垃圾过程中存在的违章作业行为，对事故发生负有管理责任，建议博天公司撤销其职务。

  2.博天公司项目负责人沈某，作为防水工程建设项目负责人，未切实履行自身安全生产职责，检查本项目安全生产工作不到位，对劳务单位做危险作业失管失察，未及时有效地发现并消除劳务从业人员违规违章进行建筑垃圾清运作业的事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议博天公司撤销其职务。

  3.博天公司经理张某作为本单位主要负责人，未切实履行自身安全生产职责，督促、检查本单位防水工程建设项目的安全生产工作不到位，未及时消除施工现场存在的各类事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项和《北京市安全生产自由裁量基准》的规定，建议由区应急管理部门给予其上一年年收入40%的罚款的行政处罚。

  4.博天公司未对从业人员进行建筑垃圾清运和绿色施工的安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的建筑垃圾清运的安全生产知识；未安排专门安全管理人员对吊装作业、高处作业、临边作业等危险作业行为实施有效的安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未对劳务单位的安全生产工作实施有效的统一协调、管理，对施工现场按时进行检查不到位。上述行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第四十三条、第四十九条之规定，对事故发生负有责任，依据 《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项和《北京市安全生产自由裁量基准》的规定，建议由区应急管理部门给予该单位50万元以上70万元以下罚款的行政处罚。

  为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和坚决遏制事故发生，提出以下建议措施：

  （一）博天公司要深刻吸取事故教训，举一反三，严格落实企业安全生产主体责任，结合本单位防水施工作业实际对从业人员进行安全生产教育培训考核，重点加大对劳务单位施工队长及班组长的教育培训考核，保证作业现场管理人员和工人具备安全意识和风险辨识能力，坚决杜绝“三违”现象；加强对施工现场风险辨识，安排专门安全管理人员对吊装作业、高处作业、临边作业等危险作业行为实施有效的安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；进一步加大对分包单位的管理力度，完善分包合同或安全生产管理协议中约定各自安全生产管理职责，并督促严格履行，对分包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期开展安全检查，及时有效地发现并消除施工全套工艺流程中存在的各类事故隐患，确保施工作业全过程安全。

  （二）各属地要吸取事故教训，格外的重视建筑施工领域的安全生产管理工作，充分的利用街乡吹哨，部门报到的工作机制，采取切实有效的管理方式，压紧压实生产经营单位的安全生产主体责任，督促其加强对施工作业现场危险作业的安全管理，加大对辖区内建筑施工领域工程建设项目的安全检查力度，对问题突出的公司进行通报批评，对发现的违法违反相关规定的行为，依法移送有关部门进行处理。

  （三）各行业管理部门要严格落实“三管三必须”工作要求，进一步落实安全生产监管责任，压实施工作业项目参建单位的安全生产主体责任，督促发包单位严格按照外包外租工作要求，加大对分包单位安全生产工作的统一协调管理，定期开展安全检查，确保各方安全责任落实到位；结合安全生产治本攻坚三年行动，加大对监管项目的执法检查、处罚力度，严厉打击本行业领域内违反法律法规行为；定期通报曝光典型案例，形成有效震慑作用，坚决防范类似事故再次发生。

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